ブックタイトル2013ATCC

概要

2013ATCC

ATCC R株分譲依頼書(2013年3月改定版)住商ファーマインターナショナル株式会社行(FAX:03-3536-8641)下記ATCC株の分譲を依頼します。当該株に関して「ATCC Material Transfer Agreement (last updated Novemver 15,2011)」(MTA)を遵守します。分譲されたATCC株は研究目的にのみ使用し営業目的の業務にしようしないこと、第三者に分与しないことに同意します。倫理に反した実験には使用しません。また当該株によって発生する事故の一切の責任は当方で負担します。依頼の株は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律等(改正感染症法:2007年6月1日施行)に基づく一種/二種/三種病原体等に該当しないことを確認しています。また、四種病原体等に該当する場合は、同法に定める施設・保管基準等を遵守します。住郵便番号住所所研究機関・会社名部署名・学部/教室研究者(要直筆)〒-〒-(和文)TEL:FAX:E-mail:(E-MAIL&電話番号(内線番号含む)も必ずご記入をお願いします。)会社名:部署名:担当者:(和文) (英文)TEL : FAX :E-mail :備考欄:*事前の検疫確認は弊社が行いますが、動物検疫/植物防疫上の輸入禁止品に該当する場合は、弊社からご連絡申し上げます。その際はお客様ご自身にて関係当局への申請及び輸入許可書類の取得が必要です。ATCC番号Number(英文)(和文)(英文)(和文)(英文)(和文)(英文)代理店※必ずご記入ください。学名/命名Scientific Name / Designation*連絡担当が左記と異なる場合氏名:TEL:E-mail:数量ampoule平成年月日クラス(記入不要)ATCC・Horizon Discovery細胞株注文方法・納期ATCC株注文方法と納期ATCC株分譲依頼書123456789ATCCBiosafety Level2誓約書ATCC主要培地・血清専用ご注文書HorizonX-MAN ?細胞株注文方法と納期Biosafety Level 2のATCC株をご依頼される場合は、92ページの「ATCC Biosafety Level 2の病原体等の取扱に関する誓約書」もご提出下さい。(チェック必須)添付します提出済みです(2001年4月版以降) Level 1なので提出しません個人情報について:本書にご記入いただいた個人情報の全項目は、市場調査やサポートの提供、及び新商品のご案内、イベントやキャンペーンのご案内などを郵送またはe-mailでお送りする為に利用することがあります。上記の各種のご案内の送付を希望されない場合は、右下の「希望しない」ボックスにチェックを付して下さい。希望しないHorizonX-MAN ?細胞株分譲依頼書91