お問い合わせ / ユーザー登録

お問い合わせにあたって

製品に関するお問い合わせ、資料請求、営業訪問、修理依頼等は、こちらのフォームからお問い合わせください。

手順と注意事項

  1. 1：下記のフォームの入力欄にご記入ください。赤い※印は必須項目です。
  2. 2：入力後、「確認」ボタンをクリックすると、入力内容をご確認いただくための画面が表示されます。
    入力漏れ等があると赤字で項目名が表示されます。再度ご入力いただき、「確認」ボタンをクリックしてください。
  3. 3：お問い合わせ確認画面で入力内容を確認し、送信ボタンをクリックしてください。
  • ■漢字、ひらがな、カタカナは、全角文字で入力してください。
  • ■英数字は半角文字にて入力してください。
  • 半角カタカナは文字化けの原因となりますので入力しないようお願いいたします。
■お客様情報
お問合せ項目※
（複数選択可）
お名前※ 　例： 住商　太郎
お名前
（ふりがな） 		　例： すみしょう　たろう
E-mail※ 　例： taro@summitpharma.co.jp
電話番号
（電話でのご連絡をご希望の場合）		 - - 内線
ご所属機関※ 例： 住商ファーマ株式会社

ご所属部署

 　例： 技術部
郵便番号 〒  - 　郵便番号検索（郵便局のサイトで探す）
住所
例： 千代田区一ツ橋一丁目2番2号
お問い合わせ内容※
（全角400字以内位）
■確認事項
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